近日，86岁的龚爷爷接受了社区组织的健康体检。几天后，家庭医生紧急来电：前列腺肿瘤指标异常，数值远超正常范围。经医共体转诊绿色通道，老人在溧水区人民医院确诊并手术，术后康复良好。

这是溧水区石湫街道蟹塘社区“医网融合”守护居民健康的一个生动实践。

今年年初，蟹塘社区党总支与石湫中心卫生院联合启动“医网融合”试点，探索出一条“家庭医生·签约服务之健康存折”的新路子。

一个电话，医生跑前跑后

蟹塘社区位于石湫街道，辖区老年人口多、居住分散。“年纪大了出门难，子女不在身边，‘小病拖成大病’的教训过去不少。” 蟹塘社区党总支书记李佳坦言。

在这样的背景下，社区党总支与石湫中心卫生院合作，将3个综合网格、16个微网格与家庭医生团队深度融合，为每个网格配备专属医护团队，线上网格群“接单”、线下主动“送单”，织就“医院—社区—网格—居民”四级联动网。居民一个电话，医生全程陪诊，从“坐堂待诊”到“主动上门”、从“病后治疗”到“病前管理”，在这里成为常态。

前几天，一位村民因牙龈肿痛反复不愈，抱着试一试的心态拨通了家庭医生的电话。接到电话后，家庭医生团队成员吴金华主任医师迅速响应，立即赶到门诊对接，全程陪同就医检查。经精准研判，牙龈增生竟是降压药的副作用所致，团队当场科学调整用药方案。患者激动地说：“牙疼好长时间看不好，打个电话家庭医生就全程帮我跑前跑后，看得准、服务细，真是我们的贴心人！”

一次体检，追到药库配齐药

除了电话咨询，家庭医生团队还主动协调专业设备入户，把常规检查、血液检测、心电图等一站式健康服务送到床头，把困难化解在源头，为群众再加一道“健康家门”。

今年4月，一位村民在石湫中心卫生院体检，管辖团队的护士整理报告时，敏锐发现老人肾功能指标异常，立即同步给团队长主任医师。经比对历年数据，初步诊断为慢性肾功能不全，随即启动转诊通道，将老人转至溧水区人民医院。确诊后，需长期服药、定期复查。得知石湫中心卫生院缺少其中一种药品，团队长第一时间联系药库，协调完成临时采购。从“发现指标”到“转到上级”再到“配齐药品”，一场与时间赛跑的健康守护，在社区网格里悄然完成。

“对高龄、失能、半失能等居民，健康小分队会主动携带设备入户，心电图、血液检测、常规检查一站式送到床旁。”一位上门医生告诉记者。

这样的贴心服务，让行动不便的老人连连称赞：“年纪大了出门难，医生上门给我们体检，真是太贴心、太方便了！”

一本存折，积分攒出健康

试点半年来，村民在家庭医生团队指导和“健康积分”激励下，积极参与体检与筛查，自发筑起“健康源头防线”。

“签约家庭医生、参加体检都能攒积分，积分能兑换服务，这本‘健康存折’让我们更有劲头关注自己的身体。”一位拿到存折的居民笑着翻开红色小本子。

截至目前，蟹塘社区已发放“健康积分存折”800多本。社区还联动医共体，推动鼓楼医院等省市医院专家下沉村社，开展义诊宣教活动。“不必长途奔波，在家门口就能挂到专家号。”居民们对此赞不绝口。

溧水区委社会工作部相关负责人表示，“医网融合”不是简单的医生进社区，而是让医疗服务真正融入网格治理体系，做到有人管、管得住、管得好。

数字是最直观的注脚：已完成高血压随访1658人次，糖尿病随访551人次，慢阻肺随访4人次，开展上门医疗服务300余人次，完成家庭医生签约1776人，转诊救治危急重症4人；开展健康义诊宣教活动4次，省市专家下沉惠及群众600余人；650名65周岁以上老年人实现健康体检全覆盖。

从“坐堂待诊”到“主动上门”，从“病后治疗”到“病前管理”，蟹塘社区正用一张细密的健康网格，把守护送到居民最需要的地方。

通讯员 史发奎

南京日报/紫金山新闻记者 马道军

实习生 钱泽冠